Demande de rendez-vous dans un centre d'abandon du tabagisme (CAT)

Ce formulaire permet d'envoyer une demande de rendez-vous dans le CENTRE D'ABANDON DU TABAGISME DE L'HÔPITAL RÉGIONALE DE RIMOUSKI. Les informations demandées permettront à un intervenant de ce CAT de prendre contact avec vous ou la personne référée afin de faire le suivi de la demande.

En transmettant ce formulaire, vous acceptez que vos renseignements personnels soient transmis aux personnes qui en assureront le traitement. Si vous faites la demande pour quelqu'un d'autre, cette personne doit être avisée que vous faites cette demande pour elle et accepter que ses renseignements personnels soient transmis pour le traitement de la demande.